آیین نامه اجرایی جزء (۱) بند (ف) و جزء (۴) بند (ل) تبصره (۱۷) ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور

در این آیین ‌نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به ‌کار می‌ روند:

1. ۱سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.
2. ۲خودپرداخت (فرانشیز): مشارکت بیمه ‌شدگان در هزینه خدمات، دارو و کالاهای سلامت در کلیه سطوح ارائه خدمات سلامت و در نقطه دریافت خدمات، دارو و کالاهای سلامت.
3. ۳مشمولین پوشش بیمه ایرانیان: افراد فاقد پوشش بیمه‌ ای ساکن در شهرهای با جمعیت بالای (۲۰) هزار نفر بر اساس تقسیمات کشوری که حق بیمه آنها براساس سرانه مصوب تعیین می ‌شود.
4. ۴بیمه ‌شدگان سلامت همگانی: مشمولین پوشش بیمه ایرانیان که در سه دهک اول درآمدی قرار دارند و صددرصد (۱۰۰%) حق بیمه آنها بر اساس سرانه مصوب از محل منابع مالی مصوب سازمان تأمین می ‌شود.
5. ۵بیمه ‌شدگان روستایی: بیمه ‌شدگان ساکن مناطق روستایی، شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰) هزار نفر براساس تقسیمات کشوری و عشایر.

مشمولین این آیین ‌نامه، بیمه ‌شدگان سلامت همگانی و بیمه ‌شدگان روستایی تحت پوشش سازمان می‌باشند.

خودپرداخت (فرانشیز) مشمولین این آیین ‌نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی، در صورت رعایت نظام ارجاع در مراکز طرف قرارداد مطابق تصویب‌نامه هیئت وزیران کاهش می‌یابد و در صورت عدم رعایت نظام ارجاع، خدمات با تعرفه دولتی و بدون کاهش خود پرداخت (فرانشیز) (با درصد پوشش تعرفه پایه) توسط سازمان پوشش داده می‌شود.

به استناد جزء (۴) بند (ل) تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور، برای بیمه ‌شدگان سه دهک اول درآمدی مشمول این آیین ‌نامه و همچنین کلیه اقشار تحت پوشش سازمان ‌های بیمه‌ گر پایه که براساس آزمون وسع در دهک ‌های یک تا سه درآمدی براساس پایگاه رفاه ایرانیان قرار می ‌گیرند، سهم سازمان‌ های بیمه ‌گر پایه برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، در کلیه بخش ‌های ارائه‌ دهنده خدمت، به میزان صددرصد (۱۰۰%) تعرفه دولتی تعیین می‌ گردد. همچنین برای کلیه اقشار مربوط (سه دهک اول درآمدی)، خودپرداخت (فرانشیز) برای دریافت هرگونه خدمات سرپایی (به استثنای دارو) در قالب نظام ارجاع، در مراجعات بخش دولتی، رایگان می‌ باشد و صددرصد (۱۰۰%) تعرفه مربوط به طور کامل توسط سازمان‌های بیمه ‌گر پایه پرداخت می ‌شود. در مراجعه به سایر بخش ‌های ارائه ‌دهنده خدمت، مابه ‌التفاوت تعرفه دولتی تا تعرفه بخش ارائه‌ دهنده خدمت، بر عهده بیمار می‌ باشد.

منابع مالی لازم جهت اجرای این آیین ‌نامه، از محل اعتبارات مصوب مربوط از طریق سازمان برنامه و بودجه کشور در اختیار سازمان قرار می‌گیرد. معاون اول رئیس جمهور ـ محمد مخبر