آیین‌نامه اجرایی بند (ت) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت

در این آیین‌نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌روند:

1. ۱قانون: قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403.
2. ۲وزارت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
3. ۳سازمان: سازمان برنامه و بودجه کشور.
4. ۴سازمان‌های بیمه‌گر پایه: سازمان تأمین اجتماعی، سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح که بسته خدمات بیمه پایه سلامت را پوشش می‌دهند.
5. ۵سایر سازمان‌ها: دستگاه‌های موضوع ماده (29) قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب 1396 که در حوزه سلامت و بیمه سلامت کشور به ارائه خدمات می‌پردازند.
6. ۶استطاعت سنجی (آزمون وسع): ارزیابی وضعیت اقتصادی- رفاهی خانوار بر اساس داده‌های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه پایه سلامت، خودپرداخت (فرانشیز) و سقف پرداخت.
7. ۷پرداخت از جیب: بخشی از هزینه‌های سلامت که فرد در زمان دریافت خدمات سلامت مشمول خدمات پایه به طور مستقیم پرداخت می‌نماید.
8. ۸خودپرداخت (فرانشیز): بخشی از هزینه‌های سلامت برای خدمات تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه بر اساس تعرفه مصوب بخش دولتی که توسط فرد در زمان دریافت خدمات سلامت پرداخت می‌گردد.
9. ۹هزینه‌های کمرشکن سلامت: هزینه‌های کمرشکن زمانی اتفاق می افتد که کل هزینه‌های سلامت پرداختی از جیب بیمار برابر و یا بیش از (40%) چهل درصد ظرفیت سالانه پرداخت خانوار باشد.
10. ۱۰مراکز: مراکز، مؤسسات و ارائه کنندگان خدمات و مراقبت‌های سلامت در دو بخش سرپایی و بستری.
11. ۱۱بسته بیمه پایه: مجموعه ای از خدمات و کالاهای سلامت که توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تحت پوشش قرار می‌گیرد.

کلیه بیمه شدگان تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه و سایر سازمان‌ها که استطاعت مالی آن‌ها براساس نتایج ارزیابی وسع مشخص می‌شود مشمول مقررات این آیین‌نامه می‌باشند.

وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی مکلف است نتیجه استطاعت سنجی کلیه افراد تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه و سایر سازمان‌ها را مبتنی بر داده‌های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان و با رعایت قانون مدیریت داده‌ها و اطلاعات ملی مصوب 1401 در بازه زمانی شش ماهه، به روز رسانی کرده و به صورت برخط به سازمان بیمه سلامت ایران اعلام نماید.

تبادل اطلاعات موضوع این آیین‌نامه برای بیمه شدگان سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، وزارت اطلاعات و سازمان انرژی اتمی ایران و سایر سازمان‌هایی که نیازمند اخذ مجوز درج اطلاعات می‌باشند، با رعایت قوانین و مقرارت مربوط منوط به اخذ مجوز از مراجع ذی‌ربط است.

سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نتایج استطاعت سنجی را در قالب درصد خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه کنندگان با رعایت قوانین و مقررات مربوط و حفظ محرمانگی دهک‌های بیمه شدگان در اختیار مراکز قرار دهد.

وزارت مکلف است با همکاری سازمان‌های بیمه‌گر پایه و سایر سازمان‌ها و با رعایت قوانین و مقررات مربوط زیرساخت‌های لازم را جهت تبادل الکترونیک داده‌های ثبت شده فراهم نماید.

کلیه مراکز اعم از طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش بستری و سرپایی مکلف به ارسال اسناد خود به صورت الکترونیکی و برخط به سازمان‌های بیمه‌گر پایه و پایگاه ملی سلامت و یا پرونده الکترونیک سلامت (سپاس) هستند.

برخورداری از حمایت‌های موضوع این آیین‌نامه در تمامی مراکز بر اساس تعرفه بخش دولتی بوده و میزان خودپرداخت (فرانشیز) متناسب با دهک بیمار در پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان تعیین می‌شود.

وزارت موظف است به منظور فراهم آوری امکان رصد و پایش اجرای این آیین‌نامه نسبت به یکپارچه سازی، تجمیع و به روزرسانی داده‌های هزینه ای کلیه مراکز (مشتمل بر مبلغ کل، سهم بیمار و سهم سازمان و سایر سازمان‌ها) و به اشتراک گذاری آن با سازمان‌های بیمه‌گر پایه و ارائه گزارش به سازمان اقدام نماید. شیوه نامه اجرایی این ماده ظرف یک ماه از تاریخ ابلاغ این آیین‌نامه، توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تصویب و ابلاغ می‌گردد.

به منظور شفافیت مالی و نظارت بر عملکرد مراکز، دریافت هرگونه وجه از بیماران خارج از صندوق رسمی مراکز ارائه خدمت بدون ثبت در سامانه‌های مراکز و خارج از صورتحساب، تحت هر عنوان ممنوع است.

وزارت مکلف است با همکاری مرکز آمار ایران، سازمان‌های بیمه‌گر پایه و سایر سازمان‌ها و با استفاده از به روزترین استاندارد بین المللی، محاسبه شاخص‌های هزینه ای حساب‌های ملی سلامت را با تأکید بر شاخص‌های سهم پرداخت از جیب، درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های کمرشکن سلامت (ناظر بر اهداف کمی عملکردی، ردیف‌های (1) و (2) جدول (15) ذیل ماده (68) قانون) به صورت سالیانه و قبل از تنظیم لایحه بودجه سال بعد برآورد نموده و براساس ماده (5) قانون انتشار و دسترسی آزاد به اطلاعات مصوب 1387 منتشر نماید.

سقف ریالی سالانه پرداخت از جیب بیمه شدگان بابت خدمات بسته بیمه پایه در دهک‌های مختلف پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان در حدود اعتبارات مصوب مربوط با رعایت بند (ت) ماده (18) قانون، همه ساله از طریق سازوکار ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور مصوب 1395 تعیین می‌گردد.

خودپرداخت (فرانشیز) در بخش سرپایی و سرپایی فوریت‌های پزشکی (اورژانس) (به استثنای دارو) برای دهک‌های یک الی سه، بیست و پنج درصد (25%)، دهک‌های چهار الی شش، سی درصد (30%) و دهک‌های هفت الی ده، چهل درصد (40%) می باشد.

سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه و خودپرداخت (فرانشیز) برای تمامی دهک‌ها در کلیه خدمات نیازمند تشکیل پرونده مطابق استانداردهای وزارت مشابه پرونده‌های بستری و بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) می باشد.

کلیه خدماتی که به نحوی از اعتبارات دولتی و یا منابع اعتباری مشخص (مانند صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج و یارانه سلامت) استفاده می نمایند همچنان از منابع اعتباری مصوب مربوط تأمین مالی می‌گردند.

در صورت بهره مندی بیمار از مزایای کاهش خودپرداخت (فرانشیز) از محل سایر حمایت‌های دولتی، حداقل خودپرداخت (فرانشیز) ملاک عمل خواهد بود.

در صورت استقرار برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور، ارائه بسته حمایتی فوق صرفاً از طریق نظام ارجاع انجام خواهد شد.

سازمان‌های بیمه‌گر پایه، سایر سازمان‌ها و وزارت موظفند گزارش عملکرد اجرای تکالیف مربوط موضوع این آیین‌نامه را در مقاطع زمانی شش ماهه به سازمان ارائه نمایند.

مسئولیت حسن اجرای مفاد این آیین‌نامه بر عهده بالاترین مقام هر یک از دستگاه‌های اجرایی ذی‌ربط است. معاون اول رئیس جمهور – محمدرضا عارف

به‌منظور تأمین منابع مالی پایدار برای بخش سلامت، توسعه کمّی و کیفی بیمه‌های سلامت و مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اقدامات زیر انجام می‌گیرد: ت- به‌‌منظور کاهش هزینه‌های مردم، شورای‌عالی بیمه سلامت کشور مکلف است نسبت به استطاعت‌سنجی مالی مبتنی ‌‌بر داده‌های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی و درمانی خانوارها از طریق برقراری نظام خودپرداخت متغیر و پلکانی برای بسته مذکور مبتنی بر بار مالی خدمات، اقدام نماید و مراتب را به‌تصویب هیأت وزیران برساند. سقف ریالی پرداخت از جیب بیمار به‌صورت سالانه در راستای هدف کمّی مندرج در جدول شماره (۱۵) تا پایان برنامه و از طریق ساز و کار ماده(۹) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور تعیین می‌گردد.