آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران

در این آیین‌ نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌ روند:

1. ۱قانون: قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب ۱۳۹۵ ـ.
2. ۲سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.
3. ۳وزارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی.
4. ۴خانوار: خانواده متشکل از زن و شوهر، زن/ شوهر و فرزندان در چهارچوب قوانین مربوط.
5. ۵درآمد خانوار: واحد تعیین و اندازه ‌ ‌گیری مجموع درآمد اعضای یک خانوار با عناوین مختلف.
6. ۶ارزیابی وسع: بررسی و تعیین وضعیت دارایی و درآمدی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه سلامت.
7. ۷پایگاه: پایگاه اطلاعات برخط بیمه‌شدگان درمان کشور موضوع بند (چ) ماده (۷۰) قانون.
8. ۸حق بیمه: هفت درصد (۷%) درآمد خانوار مطابق ماده (۷۰) قانون.
9. ۹سایر سازمان ‌ها: دستگاه‌ های اجرایی موضوع ماده (۵) قانون مدیریت خدمات کشوری ـ مصوب ۱۳۸۶ ـ صندوق‌ ها، شرکت‌ ها و مؤسسات فعال در حوزه سلامت و بیمه سلامت کشور در بخش‌های دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه.
10. ۱۰افراد فاقد پوشش بیمه: افرادی که در هنگام درخواست بیمه، فاقد هرگونه پوشش بیمه پایه معتبر (براساس پوشش بیمه استعلام از پایگاه) باشند.

افراد فاقد پوشش بیمه در شهرهای با جمعیت بالاتر از بیست هزار نفر مشمول این آیین‌ نامه می‌‌باشند.

سازمان موظف است در چهارچوب حق بیمه دریافتی، نسبت به برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور که فاقد پوشش بیمه سلامت می ‌باشند، بر اساس ضوابط این آیین‌ نامه اقدام نماید.

سازمان ثبت احوال کشور، وزارت و سایر سازمان ‌ها موظفند اطلاعات مورد نیاز و مرتبط با پایگاه (نظیر مشخصات هویتی، شماره ملی، ساختار خانوار، متولدین جدید و نشانی قانونی) را حسب درخواست سازمان به صورت رایگان، برخط و مستمر از طریق مرکز ملی تبادل اطلاعات در اختیار سازمان قرار داده و با پایگاه مذکور به اشتراک گذارند.

نحوه پرداخت و میزان حق بیمه و سهم سرپرست خانوار بر اساس جدول زیر از محل یارانه دولت متناسب با تعرفه‌ های خدمات تشخیصی درمانی سالانه تعیین می‌شود:

استفاده از مزایای بیمه سلامت برای بیمه‌شدگانی که بیش از یک ماه از تاریخ انقضای بیمه‌نامه آنها گذشته باشد به استثنای موارد بستری مشمول دوره انتظار (۱۰) روزه می‌باشد.

وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی موظف است نتیجه ارزیابی وسع متقاضیان را به صورت برخط به سازمان اعلام نماید. افرادی که نتیجه ارزیابی وسع آنها از سوی وزارت اعلام نشده است، می‌ توانند با دریافت بیمه سلامت همگانی رایگان، برای یک‌بار به مدت یک‌ماه از مزایای پوشش بیمه سلامت بهره‌ مند شوند.

مراکز درمانی مکلف به استحقاق سنجی (احراز وضعیت بیمه) پوشش بیمه آحاد کشور از پایگاه می ‌باشند و بیمارانی که درهنگام بستری فاقد پوشش بیمه می‌باشند با انجام استحقاق‌ سنجی (احراز وضعیت بیمه) مشمول استفاده از پوشش بیمه با رعایت ماده (۶) این آیین‌ نامه خواهند شد.

وزارت موظف است نتایج ارزیابی وسع فهرست ارسالی از سوی سازمان را در ابتدای هر سال به صورت یک‌جا و کلی ظرف یک هفته و سایر موارد را با برقراری ارتباط خدمات برخط (وب سرویس) در اختیار سازمان قرار دهد. اعتبار ارزیابی وسع انجام گرفته برای تمامی مشمولین این آیین‌ نامه یک‌سال است.

سازوکارهای لازم برای پاسخگویی به متقاضیان در خصوص نتایج ارزیابی وسع که از طریق بررسی اطلاعات ثبتی، خوداظهاری و بازدیدهای میدانی صورت می ‌گیرد مطابق شیوه ‌نامه ‌ای خواهد بود که توسط وزارت و سازمان تهیه و ابلاغ می‌ شود.

بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران، مؤسسه اعتبارسنجی ایرانیان، سازمان امور مالیاتی کشور، فرماندهی انتظامی جمهوری اسلامی ایران، سازمان ثبت احوال کشور، سازمان ثبت اسناد و املاک کشور و سایر دستگاه‌ های اجرایی ذی‌ربط مکلفند بر اساس درخواست وزارت و با رعایت محرمانگی و طبقه‌‌بندی نسبت به ارایه اطلاعات مربوط به وزارت به صورت برخط و رایگان اقدام نمایند.

در صورت تقاضای فرد جهت تقسیط حق بیمه، سازمان مجاز است نسبت به تقسیط حق بیمه اقدام و اقساط مربوط را از یارانه فرد متقاضی کسر نماید.

وزارت موظف است در زمان تعیین و ارسال خانوارهای واجد شرایط دریافت یارانه به سازمان هدفمندسازی یارانه ‌ها نسبت به استعلام از پایگاه اقدام نماید و در صورت نداشتن پوشش بیمه معتبر با اطلاع رسانی و تعیین بازه زمانی برای پوشش بیمه‌ای نسبت به ارسال اسامی افراد یارانه ‌بگیر اقدام نماید.

اعتبار مورد نیاز برای اجرای این آیین‌ نامه از محل اعتبارات مصوب مربوط در قانون بودجه سال جاری تأمین و برای سنوات آتی به پیشنهاد مشترک وزارت، سازمان و سازمان برنامه و بودجه کشور در لوایح بودجه سنواتی پیش‌ بینی می‌ شود.

تصویب‌نامه شماره ۷۰۵۶۰/ت۵۶۲۷۸هـ مورخ ۹/۸/۱۳۹۸ لغو می‌ شود. معاون اول رئیس جمهور ـ محمد مخبر